Anmeldung ambulant oder tagesklinisch für Zuweisende

Beim Ausfüllen bitte beachten:

  • Sämtliche Angaben in diesem Formular werden datenschutzkonform an die Psychiatrie St.Gallen übermittelt!
  • Die mit *-markierten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden!
  • Sollte das Abschicken nicht funktionieren, beachten Sie bitte die Fehlermeldung. Haben Sie alle Pflichtfelder ausgefüllt?
  • Wenn Sie keine automatisch generierte Bestätigungsmail erhalten, ist die Anmeldung nicht bei uns eingegangen. Bitte kontaktieren Sie uns dann per Telefon oder E-Mail an dem von Ihnen gewünschten Standort der Psychiatrie St.Gallen.

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Meldeadresse der Patientin/des Patienten
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Aktueller Aufenthaltsort der Patientin/des Patienten
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Aktuelle Behandlung der Patientin/des Patienten
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Versicherung / Krankenkasse / Garant
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Kontaktangaben zuweisende Fachperson / Institution
Zuweiserin/Zuweiser*
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Optional: Kontaktangaben weitere Fachperson / Institution (1)
Weitere Fachperson / Institution (1)
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Optional: Kontaktangaben weitere Fachperson / Institution (2)
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Zuweisung
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Zuweisung zum gewünschten Behandlungsort
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