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Bitte kreuzen Sie an, ob solche anhaltenden Veränderungen bei Ihnen in den letzten Jahren neu aufgetreten sind:
Bitte kreuzen Sie an, ob solche anhaltenden Veränderungen bei Ihnen in den letzten Jahren neu aufgetreten sind:
Erhöhte Sensibilität, Dünnhäutigkeit
Überempfindlichkeit
Irritierbarkeit
Reizbarkeit
Nervosität, innere Unruhe
Schlafstörungen
Mangel an Energie, Antrieb, Initiative oder Interesse
Misstrauen
Ängste
*Depressive Verstimmung
Weniger Gefühle empfinden
Starke Stimmungsschwankungen
Konzentrationsstörungen
*Erhöhte Ablenkbarkeit
*Geringere Belastbarkeit
Veränderungen von Interessen
*Veränderung der Wahrnehmung (z.B. ungewöhnliche Dinge hören, sehen, riechen, schmecken)
Ereignisse und Dinge mehr auf sich beziehen
*Sich beobachtet, beeinträchtigt oder bedroht fühlen
Sich von anderen beeinflusst oder gesteuert fühlen
Ungewöhnliche Schwierigkeiten in Beziehungen
Sich abkapseln, sich zurückziehen, sich isolieren
Veränderungen im Verhalten (z.B. Selbstgespräche in der Öffentlichkeit)
Aussagen von anderen, dass sich Ihre Sprache verändert habe (z.B. nicht mehr so recht verständlich sei)
Auffälliger Leistungsknick, eventuell mit Schwierigkeiten im Beruf, in der Schule usw.
Vernachlässigung von Aufgaben und Pflichten
Beruflicher Abstieg
Verlust des Ausbildungs- oder Arbeitsplatzes
Verschlechterung in der Beziehungsfähigkeit (z.B. Partnerschaft, Familie, Beruf)
Regelmässigen Konsum von Drogen begonnen (Alkohol, Cannabis, Kokain, Opiate, Beruhigungsmittel)
Bisherige psychiatrische oder psychologische Behandlung
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*Abschliessend möchten wir Ihnen noch einige Fragen zu Ihrer Familie stellen: Gab es in Ihrer Familie und Verwandtschaft psychische Erkrankungen?
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ja
nein
weiss ich nicht
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Wenn ja, welche:
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Es geht bei den Angaben um mich
Ich bin zuweisende Ärztin/zuweisender Arzt
Ich bin Angehörige/r
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